CONTACT

CONTACT - Appui Santé Montreuillois Ternois Arrageois

Appui Santé Montreuillois Ternois Arrageois

Horaires d'ouverture

Permanence téléphonique

du lundi au vendredi de 9h00 à 17h00

Nom*

Prénom*

Adresse mail*

Numéro de téléphone*

Vous êtes

Merci de nous préciser le motif de votre demande*

J'accepte que mes données personnelles saisies dans ce formulaire soient utilisées dans le cadre d'une prise de contact*

*Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par Le DAC. Ces informations sont utilisées pour reprendre contact avec vous et pour nos statistiques.

Feuille de consentement du patient

(à imprimer et à envoyer à accueil@dac-mta.fr)

Feuille de sollicitation

(à imprimer et à envoyer à accueil@dac-mta.fr)